Infertilidad; El embarazo que no llega

Se dice que una pareja puede tener problemas de esterilidad cuando tras un año manteniendo relaciones sexuales sin protección no consigue embarazo. Aunque hablemos de infertilidad y esterilidad como sinónimos, los médicos hablan de infertilidad cuando no se consigue llevar adelante un embarazo aunque éste se produzca, y de esterilidad cuando no se consigue el embarazo. En España, alrededor del 15% de las parejas tienen problemas para tener descendencia. Aunque esto se achacaba tradicionalmente a problemas ginecológicos, hoy sabemos que en alrededor de un tercio de los casos la causa es femenina, en otro tercio masculina, y en el tercio restante es un factor mixto, es decir, corresponde a ambos miembros de la pareja. ¿Cuáles son las causas principales del aumento de la esterilidad? Dicen los especialistas que la respuesta es doble: por una parte, el retraso en la edad de maternidad. Por otra, la disminución de la calidad del semen en los países desarrollados.

La pareja ante el diagnóstico: ¿cómo es que nos ocurre esto a nosotros?

La verdad es que casi nadie espera que vaya a tener problemas a la hora de decidir tener un hijo. Las parejas retrasan la hora de ponerse a ello, dando por supuesto que cuando lo decidan, llegará el ansiado hijo. Después de años tomando precauciones, buscando el mejor momento personal, profesional, económico, etc., deciden que YA es el momento ideal, ése con el que habían soñado tantas veces: una cenita romántica, miradas de ilusión mirando los cochecitos… y, mes tras mes, aparece la menstruación y se acaban las ilusiones. Al principio se piensa que es normal, que nadie da en la diana a la primera, que el mes que viene es seguro…. Después empiezan a pensar en la edad, en que la tía Margarita no pudo tener hijos…. Y llega la primera visita al ginecólogo, a la que seguirán las primeras pruebas. Esta fase suele llevarse en silencio, como algo íntimo de la pareja, que se siente un poco perdida. Cada miembro de la pareja parece “sospechoso” , y aparecen los miedos y las emociones escondidas: “¿seré yo?” “¿será ella?”…. “ya decía yo que mis reglas eran un poco raras” “ya me dijo mi madre que no tomara tanto tiempo la píldora, que se me pasaba el arroz” A todo esto, se acabaron las cenitas románticas; y las relaciones sexuales, antes tan placenteras, ahora son “los deberes”: hay que hacerlos cuando toca, y… ni se te ocurra fallar! La sociedad, la familia, los medios de comunicación nos han enseñado cómo evitar embarazos indeseados… ¿pero quién nos ha hablado y preparado para el embarazo que no llega?

Las primeras pruebas

 Una vez asumido que parece que algo marcha mal, la pareja decide empezar con las pruebas de fertilidad para llegar a un diagnóstico. Algunas veces se detecta pronto el problema, pero otras hay que ir pasando diferentes pruebas hasta llegar a un diagnóstico que indicará el camino a seguir. Las primeras pruebas que suelen pedirse son:

- Ecografía, analítica hormonal y prueba de permeabilidad de las trompas para la mujer.

- Seminograma para el hombre.

- Muchos profesionales recomiendan también realizar un estudio de cariotipo en ambos miembros de la pareja mediante un análisis de sangre para descartar algunos problemas genéticos.

A partir de los resultados de las mismas, se orientará a la pareja en la solución del problema. Unas veces será una solución sencilla (como una pequeña intervención o tratamiento hormonal), y otras veces se tendrá que recurrir a la Reproducción Asistida.

Tratamientos de Reproducción Asistida

Cuando no se puede conseguir un embarazo de forma natural se recurre a las llamadas Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Fundamentalmente hay dos grandes grupos: la Inseminación Artificial (IA) y la Fecundación in Vitro (FIV).

La inseminación Artificial

Es la más sencilla. Consiste en estimular hormonalmente la ovulación en la mujer para introducir en su útero directamente una muestra de semen previamente capacitado. De esta manera, la fecundación ocurre como en los embarazos naturales, en las trompas de la mujer. Esta técnica puede llevarse a cabo en consulta, no es necesario anestesiar a la paciente ya que es indolora.

Puede usarse semen de la propia pareja o bien, si la calidad de éste no lo permite, de un donante anónimo. Hablaremos así de IAC (inseminación artificial conyugal ) e IAD (inseminación artificial de donante).

La tasa de éxito por ciclo oscila alrededor del 15%, si bien depende de factores como la edad de la mujer o la calidad del semen.

Fecundación In Vitro (FIV)

En un ciclo Fiv se extraen los ovocitos a la mujer mediante una punción guiada ecográficamente y éstos son fecundados en el laboratorio con espermatozoides previamente capacitados. Antes de la punción, al igual que en la inseminación artificial, se suele estimular hormonalmente a la mujer para que ésta produzca más de un ovocito maduro, generalmente más de 3 ó 4. La punción se realiza siempre en un quirófano equipado, ya que es necesaria la presencia de un anestesista para sedar a la mujer y que ésta no tenga molestias. Tras un rato de reposo puede regresar a su domicilio.

Al igual que en la IA, el semen del varón puede provenir de un donante anónimo, y también los óvulos pueden ser donados por otra mujer en el caso de que la calidad ovocitaria de la receptora sea baja o incluso ésta no ovule.

 Una vez fecundados los ovocitos se dejan evolucionar y se estudian los embriones para posteriormente, generalmente a los 2-3 días de la fecundación, ser transferidos al útero de la mujer. En este momento tienen entre 4-8 células. La transferencia se realiza en consulta, es indolora y se puede regresar al domicilio tras un rato de reposo. Se suelen transferir 2-3 embriones, según el criterio médico.

La tasa de éxito de esta técnica está en torno al 30%-40% por ciclo, llegando aproximadamente al 90% de probabilidad de embarazo en una mujer que se somete a tres ciclos.

Tanto las mujeres que se someten a una IA como a una FIV se hacen una prueba de embarazo unas dos semanas después de la inseminación o transferencia embrionaria para determinar si ha habido o no embarazo.

Para una pareja iniciar un ciclo FIV significa iniciar un proceso muy costoso, tanto a nivel físico para la mujer como emocional y económico para ambos. Es la última esperanza de tener un hijo, generalmente después de un camino de búsqueda bastante largo. Si además hay que recurrir a un donante o no se tiene éxito en los primeros intentos el coste emocional es mayor.

Técnicas complementarias a la FIV:

- Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): cuando la calidad de los espermatozoides del varón es muy baja, se puede seleccionar un solo espermatozoide (incluso extraído del testículo si no hay espermatozoides en el eyaculado), e introducirlo directamente en el ovocito maduro. De esta manera, un espermatozoide incluso sin movilidad puede dar lugar a fecundación.

- Criopreservación de embriones: como consecuencia de la estimulación hormonal los ovarios producen varios ovocitos, si esto da lugar un número mayor de embriones de los que van a ser transferidos, podemos criopreservar (congelar) los sobrantes, de manera que puedan dar lugar posteriormente a nuevos embarazos. Si bien el ideal sería que el número de embriones obtenidos fuera el necesario para dar lugar a un embarazo, esto es imposible de prever, puesto que no sabemos cuántos ovocitos fecundarán ni si la primera transferencia tendrá éxito. El sentido común y la experiencia de los buenos profesionales deben ser los criterios para decidir cuántos ovocitos fecundar y cuántos transferir para conseguir éxito sin dar lugar a un número excesivo de embriones.

- Donación de gametos: la donación puede ser de semen, de óvulos, o de ambos. Los donantes de semen se estudian previamente para descartar enfermedades contagiosas o hereditarias. Las donantes de óvulos deben tener entre 18 y 35 años y deben estar asimismo sanas. En España la donación es un acto anónimo y sin ánimo de lucro en todo caso.

- Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGD): Se estudian genéticamente los embriones antes de ser transferidos para seleccionar los que están sanos. Para ello se les aspira una o dos células (por ello la transferencia en este caso es un poco más tarde, hacia el día 5-6 post-fecundación). Es una técnica indicada en caso de que alguno de los miembros de la pareja sea portador de enfermedades susceptibles de ser transmitidas a la descendencia. También puede usarse cuando una pareja tiene abortos de repetición de causa desconocida.

El fenómeno de las madres solteras.

 En los últimos tiempos son cada vez más las mujeres que acuden a las técnicas de reproducción asistida (principalmente inseminación artificial) porque desean tener hijos sin contar con una pareja. La mayoría de ellas no tienen problemas de fertilidad, pero van cumpliendo años sin pareja estable y deciden afrontar la maternidad en solitario, con la ayuda de la medicina y un donante anónimo. La Ley contempla este derecho a la reproducción aun no habiendo problemas de fertilidad, siempre y cuando la mujer esté capacitada física y psicológicamente para ser madre, sea mayor de edad y esté bien informada.

Cuestiones Legales comunes.

¿Puede acudir a las técnicas de reproducción asistida una mujer sin pareja? En nuestro país puede toda mujer mayor de edad, con buena salud psicofísica, debidamente informada y que de su consentimiento de manera libre y consciente puede ser usuaria de estas técnicas.

¿Cubre la Seguridad Social la inseminación de una mujer soltera? Si ésta tiene problemas de fertilidad, sí. Si no los tiene y quiere acudir a la Seguridad Social, deberá correr con los gastos ella.

¿Pueden fecundarse más de tres ovocitos? Con la nueva reforma de la ley se podrán fecundar más de tres ovocitos, quedando siempre el número sujeto al criterio médico.

¿Qué ocurre con los embriones sobrantes? A partir de ahora, las parejas podrán decidir libremente si quieren congelar estos embriones para posteriormente intentar nuevos embarazos, si quieren donarlos a otras parejas con problemas o si quieren donarlos para investigación científica.

¿Puede mi hermana donarme sus óvulos si así lo decidimos? No. Siempre los donantes de gametos (bien sea de semen o de óvulos) serán anónimos y deberán donar sin ánimo de lucro. En el caso de clínicas que exigen llevar una donante para poder ser receptora de óvulos, esa donante lo será para otra mujer desconocida.

¿Puedo ofrecerme como madre de alquiler? No. En España está prohibido. La maternidad en nuestro código civil viene dada por el nacimiento, así que la mujer que da a luz es la madre. Hay que tener mucho cuidado con los anuncios que podamos encontrar en Internet sobre este tema que sí está permitido en otros países.

¿Pueden dar lugar un o una donante de gametos a muchos hermanos biológicos? No. Para evitar posibles problemas de hermanos que pudieran conocerse sin saberlo, los donantes sólo pueden dar lugar a un máximo de seis embarazos. Además, los bancos y las clínicas suelen procurar que las muestras vayan a distintas comunidades o países, con lo que las probabilidades de que se encuentren hermanos son mínimas.

¿Puedo acudir a IA o FIV de donante sin que lo sepa mi marido? No. Si la mujer está casada (y no divorciada o separada), necesitará siempre el consentimiento del marido.

¿Puedo conocer a la mujer que me ha donado sus óvulos? ¿y mi hijo? No. Tanto en el caso de donación de semen como de óvulos se pueden conocer las características generales del/a donante, pero nunca su identidad. Sólo en casos excepcionales, cuando hay peligro para la vida del hijo o cuando proceda conforme a las leyes penales se podrá revelar la identidad del donante. Esto se llevaría a cabo con carácter restringido y sin publicidad sobre dicha identidad.

Si me hago donante de semen o de óvulos ¿tengo alguna obligación con respecto a los nacidos? No. La donación de gametos no implica ninguna obligación ni responsabilidad sobre los posibles hijos nacidos.

¿Está permitido seleccionar un embrión compatible con un hijo enfermo para curarlo? Es una de las novedades de la nueva reforma. Siempre debe ser autorizado por las autoridades médicas.

¿Pueden donarse los embriones? ¿y adoptarse? Los embriones sobrantes de una pareja pueden ser donados para ser utilizados por otra pareja. Los donantes firman un contrato de donación y otra pareja los recibe de manera anónima y no lucrativa. Algunas clínicas tienen en sus laboratorios embriones sobrantes desde hace años de los que sus progenitores se han desentendido por no haberse hecho cargo del mantenimiento de los mismos y no haber tomado una decisión sobre qué hacer con ellos. Estas clínicas pueden ofrecer en “adopción” estos embriones que han quedado abandonados.

¿Puedo elegir el sexo del bebé? No puede elegirse el sexo del bebé por razones de preferencia personal. Sólo cuando hay un criterio médico para evitar enfermedades genéticas hereditarias ligadas al sexo podrá elegirse el sexo para evitar la transmisión de las mismas.

Factores Psicológicos de la infertilidad y la reproducción asisitida.

El deseo de ser padres es una ilusión compartida por muchas parejas en casi todas las culturas y tiempos. La decisión de engendrar un niño está impregnada de ilusiones, fantasías y deseos muy profundos. Cuando una pareja recibe un diagnóstico de infertilidad comienza un proceso psicológico generalmente largo y costoso. Pueden aparecer sentimientos de culpa (por haber retrasado la maternidad, por ser el miembro de la pareja que tiene el problema…), de miedo e incertidumbre (ahora qué pasará, qué haremos…), y estrés y ansiedad al no saber cómo enfrentar un problema no esperado.

La Reproducción Asistida es un gran avance en la medicina que va a permitir que la gran mayoría de estas parejas vean cumplido su sueño de ser padres, pero en algunas ocasiones también estas técnicas tienen sus limitaciones. Así, en algunos casos habrá que repetir varios ciclos de tratamientos, acudir a la donación de gametos o, en el peor de los casos, aceptar que la paternidad vendrá por otro camino, como el de la adopción.

Los tratamientos de Reproducción Asistida ponen en juego casi todas las esferas de la vida de los pacientes (pareja, relación con familiares, trabajo…). Las listas de espera en la Seguridad Social suelen ser largas, y si acudes a una clínica privada el coste es muy elevado. Además, para realizar las distintas pruebas y tratamientos hay que faltar al trabajo o a compromisos sociales o familiares. La relación de pareja también puede alterarse: en algunos casos, el problema une más a los dos miembros, los hace cómplices en el camino hacia la paternidad que han emprendido. En otras ocasiones, puede verse dificultada la vida de pareja debido al empeoramiento de la vida sexual, la divergencia de opiniones respecto a qué hacer, los problemas económicos… puede suceder que un miembro de la pareja no quiera seguir adelante y el otro sí y que la comunicación se deteriore. Son comunes los problemas por falta de deseo sexual y la pérdida de autoestima.

 La mujer se ve sometida a vaivenes emocionales aún mayores que su pareja debido a los cambios hormonales tan fuertes que provoca el tratamiento. Además, según la técnica elegida, deberá someterse a pinchazos, anestesias, analíticas y demás procedimientos médicos que, si bien no son dolorosos y tienen cada vez menos efectos secundarios, pueden provocar temor y síntomas de ansiedad.

Estas pacientes pueden tener una sensación de pérdida de control sobre sus vidas y cuerpos que resulta muy estresante y que entorpece la colaboración y comunicación con el médico. Es muy importante para las pacientes estar bien informadas en todo momento, consultar todas sus dudas y saber qué pueden hacer ellas en cada fase del tratamiento para que todo marche bien.

Los hombres por su parte son los grandes olvidados. Muchas veces su papel consiste en dar apoyo emocional a su compañera y se olvidan de expresar sus propios sentimientos. Si el problema es un factor masculino, es fácil que se sientan heridos en su masculinidad y avergonzados. Es muy positivo hacerles partícipes de todo el tratamiento para que no se sientan excluidos.

El proceso resultará más o menos estresante también en función del entorno social en el que vivan los pacientes. El nivel cultural, las creencias o la cultura religiosa influirán poderosamente en la vivencia y la interpretación de la infertilidad que se haga. Así, en algunos entornos será normal acudir a ciertos tratamientos y se recibirá un gran apoyo social (para pedir permisos en el trabajo, para acudir acompañada por una amiga a una prueba, para poder charlar de lo que te ocurre… ). En otros círculos el problema es vivido como un secreto, los tratamientos son silenciados por miedo a que no se acepten y la pareja puede encerrarse demasiado en sí misma, perdiendo relaciones con amigos y familiares que no comprenden lo que les ocurre.

Todo tratamiento conlleva distintas fases a lo largo de las cuales los altibajos emocionales son difíciles de manejar: la emoción y esperanza al comenzar un tratamiento, la frustración si ese ciclo debe cancelarse, la alegría a medida que todo avanza bien, el miedo a los resultados negativos en los días de espera antes de hacerse una prueba de embarazo…

Se habla mucho de estrés e infertilidad, muchas veces achacando todos los problemas de fertilidad al hecho de llevar una vida muy estresante. Así, es común escuchar frases como “relájate y ya verás como te quedas embarazada”… esto es a veces doloroso para quien lo escucha, porque en cierta medida se siente culpable de lo que le ocurre. Lo cierto es que, aunque desde luego el estar relajado siempre va a favorecer que el cuerpo funcione correctamente, no hay nada probado sobre que el estrés cause infertilidad. Si es cierto que en ocasiones puede causar anovulación, pero es en un número pequeño de casos. Sin embargo, sí está comprobado que las parejas que tienen problemas de infertilidad sufren un gran estrés como consecuencia de ello.

Un fenómeno que se está produciendo, no hay más que echar una ojeada a Internet, es la proliferación de páginas en las que se crean grupos de pacientes en tratamientos. Aquí encuentran muchas mujeres, dentro del anonimato que permite el estar delante de un ordenador, un apoyo emocional que puede ser muy positivo en ocasiones. Existe toda una jerga dentro de estos foros (ponerse las banderillas, ser betaesperante, ir a por los congeladitos…). Algunas son verdaderas expertas en el tema y ayudan a las “novatas”. Es un fenómeno positivo en la mayoría de los casos, pues se comparten emociones en cualquier momento, mitigan la sensación de soledad y fomentan la solidaridad. Pero también hay que tener cuidado con algunos aspectos como son la compra de medicamentos y el tomarse los consejos de otras pacientes, por muy expertas que sean, como si fueran opiniones médicas.

Unos consejos generales para todas las parejas diagnosticadas de infertilidad serían:

- No dejarse llevar por las prisas: la medicina actual permite que se abran muchas puertas hacia la paternidad ante parejas que hace un tiempo no habrían tenido esa esperanza. Pero hay que valorar en pareja cada una de las opciones e informarse bien antes de tomar una decisión. Es importante tomarse su tiempo.

- No cerrarse ante una opción y descartar sin más otras posibilidades: se puede estar en tratamiento y al mismo tiempo, por ejemplo, ir informándose sobre trámites de adopción. Hay que dejarse puertas abiertas.

- Es importante cuidar otras esferas de la vida y disfrutar haciendo actividades placenteras: ir al cine, quedar con las amigas, comprarse un caprichito…

- Diversificar los puntos de apoyo: nuestra pareja no puede estar siempre para todo, también lo está pasando mal. Una amiga, un hermano, y por qué no, un psicólogo, pueden ser un buen apoyo.

- El sexo puede seguir siendo placentero: es mejor no tener relaciones sólo los días fértiles “por obligación” y disfrutar de la sexualidad en otras ocasiones.

- Si sientes que necesitas consejo profesional no esperes a que los síntomas sean demasiado agudos o se cronifiquen, cuanto antes se aborde el problema mejor se resolverá.

Psicología de la Reproducción

 Ante el creciente número de parejas con problemas para conseguir tener esos hijos que tanto desean y las características singulares de la ansiedad y estrés que sufren estas personas, la psicología debe especializarse en este nuevo campo para que su respuesta sea un verdadero punto de apoyo para ellos.

Parejas en tratamiento de reproducción.

El psicólogo que atiende a estos pacientes debe conocer los distintos tratamientos que existen, dónde se pueden recibir, cuál es la legislación vigente o cuáles pueden ser los efectos secundarios de una medicación.

¿Qué puede aportar el psicólogo a una pareja con problemas de fertilidad?

- Un entorno de reflexión donde cada uno pueda expresar sus sentimientos sin miedo a ser juzgado. Muchas personas tienen la sensación de que nadie quiere escuchar su dolor y ellos mismos se van aislando de los demás.

- Mejorar la autoestima de unas personas que pueden sentirse vacías después de un diagnóstico de infertilidad, sobre todo en el caso del miembro de la pareja que padece el problema.

- El aprendizaje de técnicas de relajación y autocontrol que pueden ser aplicadas en los momentos de mayor tensión: una visita ginecológica, la administración de un medicamento o los días antes de una prueba de embarazo.

- Una preparación psicológica y emocional previa a las distintas etapas del proceso. - Facilitación de la comunicación tanto entre los miembros de la pareja como entre éstos y médicos o familiares.

- Tratar temas que frecuentemente preocupan a estas parejas como la sexualidad, los valores, la religión, la opinión de familiares y amigos, etc.

- Aumentar la sensación de control sobre la vida y el propio cuerpo, que puede perderse ante la sensación de estar en manos de los médicos. Es importante estar bien informado y participar en la toma de decisiones durante todo el proceso.

- Disminución de síntomas de ansiedad y estrés, de manera que éstos no se cronifiquen llegando a crear un trastorno con el tiempo.

- Orientar junto con el médico cuándo hay que desistir en las técnicas porque el embarazo no llega y hay que poner un límite, superando la sensación de pérdida y buscando alternativas de vida.